您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。

　　万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况，

　　我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

　　我院所用的麻醉药为________合剂（_______ml_______kg）

　　品种：______________ 体重：_______kg 年龄：_______岁左右

　　正常麻醉剂量为_______ml，主人：_______同意进行麻醉。

　　______________宠物医院

　　_______年____月_____日